Гъбичният менингит е поражение на меките и твърди менинги с гъбична инфекция с образуването на възпалителни промени.
Гъбичният (микотичен) менингит е рядка форма на инфекция на церебралните мембрани. Патологията е повсеместна, честотата на заболеваемост е еднаква и за двата пола. Гъбичният менингит засяга главно имунокомпрометирани пациенти и хора с ендемични патогени. Сред пациентите със СПИН гъбичният криптококов менингит се диагностицира в 6-13% от случаите. В ендемичните райони се откриват голям брой гъбични инфекции, но само 1% причинява разпространение на патогена, което в 35% от случаите е съпроводено с увреждане на менингите.
Причини за гъбичния менингит
Причинителите на заболяването са различни патогенни и условно патогенни гъбички. Проникването в тялото се осъществява по въздушно-капков път (чрез вдишване на гъбични спори) и чрез храни (при консумация на замърсена храна, вода). Болен човек не е източник на инфекция за другите.
Най-честите патогени на менингит с гъбична етиология са:
Криптококи. Най-често срещаният патоген е C. Neoformans. Той се освобождава в околната среда с птичи изпражнения, присъства по зеленчуци, плодове, в почвата. Заразяването става с храна, чрез вдишване на прахови частици със спори. По-голямата част от случаите са пациенти със СПИН.
Кандида. Свързват се с естествената флора на човешкото тяло. Те причиняват развитието на инфекциозни заболявания само на фона на имунодефицит. Причинен от тези гъбички, менингитът представлява 15% от всички кандидозни лезии на централната нервна система.
Кокцидии. Сред причинителите на кокцидиоза най-често се среща C. Immitis. Микозата се наблюдава в ендемични райони на САЩ, Южна и Централна Америка. Увреждането на менингите възниква на фона на разпространена инфекция по-често при възрастни хора, бременни жени, пациенти с имунна потискане.
Хората, изложени на риск от развитие на микотичен менингит от всякаква етиология, са тези с имунодефицитни състояния: новородени, пациенти с ХИВ инфекция, които са преминали цитостатична терапия за трансплантация на органи, рак, пациенти с хронични бъбречни заболявания, диабет, алкохолизъм, кръвни заболявания, хора над 60-годишна възраст.
Възникване и развитие на гъбичен менингит
Веднъж попаднал в организма, патогенът е изправен пред реакция на защитни имунологични фактори, които предотвратяват развитието на инфекция. На фона на намален имунен отговор гъбичните спори не се унищожават, те се пренасят с кръвен поток към различни органи и тъкани, където патогенът се развива.
Влизането на спори в менингите става възможно поради повишената пропускливост на кръвно-мозъчната бариера, която обикновено осигурява защитата на мозъчните тъкани от проникването на големи молекули, циркулиращи в кръвта, включително различни инфекциозни агенти.
Гъбичният менингит е придружен от асептичен възпалителен процес. Има удебеляване, помътняване на тъканите и мембраните, повърхността им става грудковидна. Забелязват се петехиални кръвоизливи (малки червени или лилави петна по кожата или лигавиците). Възпалителният процес може да премине към церебралното вещество с развитието на енцефалит, до мембраните на гръбначния мозък.
Класификация на гъбичния менингит
В практическата неврология се използва отделянето на микотични възпаления на мембраните в зависимост от нейната конкретна етиология и характеристиките на клиничния ход. В съответствие с вида на патогена се разграничават криптококови, кандидозни, кокцидиотични, хистоплазмени, аспергилозни менингити. Според хода на заболяването гъбичният менингит се класифицира в:
- остър - характеризира се с внезапна поява, бързо развитие на симптомите. Той е рядък, главно с кандидозна етиология;
- субакутен - характеризира се с бавно начало с постепенно прогресивно увеличаване на симптомите. Най-често срещаният вариант. Впоследствие може да стане хроничен;
- хронични - симптомите се наблюдават повече от 4 седмици. Тежестта на клиничните прояви е умерена.
Симптоми на гъбичен менингит
Началото на заболяването обикновено е подостро (по-рядко остро), последващият ход е хроничен. Основните симптоми са интензивно главоболие (цефалгия), повръщане, треска, анорексия, сънливост. При редица пациенти главоболието се появява с многократно повръщане, което не носи облекчение.
Телесната температура се задържа на 37. 2-37. 9 градуса, понякога достига фебрилни стойности. Има загуба на апетит, вероятно отвращение към храната. Пациентът е летаргичен, спи много, бързо се уморява, изглежда изтормозен. Наблюдава се свръхчувствителност към светлина. Възможни са конвулсивни пароксизми, тревожност, нарушено съзнание, фокални симптоми.
Отличителна черта е слабата тежест на менингеалния синдром, понякога пълното му отсъствие. Комплексът от менингеален симптом - типичен признак на увреждане на мембраните, включва напрежение (скованост) на мускулите на шията, специфичната стойка на пациента, обща хиперестезия, тонични явления, открити по време на прегледа. При подостър и хроничен курс гъбичният менингит може да не бъде придружен от менингиални симптоми, което значително усложнява диагнозата.
Усложнения при гъбичен менингит
В 40% от случаите гъбичният менингит протича с вътречерепна хипертония, утежняващо главоболие и предизвиква гадене, повръщане. Когато инфекциозният процес се разпространи в гръбначните мембрани, възниква възпаление на нервни корени, признаци на увреждане на гръбначния мозък: периферна и централна пареза и нарушения на чувствителността. Преходът на инфекциозния и възпалителен процес към мозъчните тъкани се придружава от развитието на фокални симптоми, тежко нарушено съзнание.
Гъбичният енцефалит е опасен, защото може да доведе до появата на мозъчен оток, кома и смърт.
Диагностика на гъбичен менингит
Диагностичните затруднения се причиняват от липсващите симптоми, отсъствието на ясно изразен менингеален синдром, наличието на имуносупресия, което възпрепятства имунологичната диагноза на заболяването.
Диагнозата на гъбичния менингит се поставя с помощта на следните изследвания:
Неврологично изследване. Невролог обръща внимание на наличието и тежестта на менингеалните симптоми, оценява нивото на съзнание, разкрива огнищен неврологичен дефицит, признаци на увреждане на гръбначния мозък (ако има такива).
Лумбална пункция. Позволява да се определи налягането на цереброспиналната течност, да се оцени цвета, степента на прозрачност на цереброспиналната течност. Последващо изследване на цереброспиналната течност потвърждава лимфоцитна плеоцитоза (повишени лимфоцити), чието ниво зависи от вида на патогена, стадия на заболяването. Микроскопията на намазките разкрива наличието на гъбични нишки в 50% от случаите.
ЯМР на мозъка. Необходимо е да се изключат съпътстващите мозъчни инфекции: туберкулоза, токсоплазмоза. Смесена гъбично-бактериална, протозоално-гъбична инфекция се среща при имунокомпрометирани пациенти.
Лабораторни изследвания. Те са насочени към проверка на патогена, определяне на неговата чувствителност към антимикотични лекарства. Засяването на стерилна кръв за микробиологичното изследване на цереброспиналната течност може да премахне бактериалната етиология, да открие растежа на гъбичните колонии. Ензимно свързаният имуносорбентен анализ за наличието на антимикотични антитела в неговата специфичност се приближава до 100%, но при състояния на имунодефицит може да даде фалшиво отрицателни резултати.
Необходимо е да се изключат бактериален менингит, туберкулозен менингит, вирусно увреждане на мембраните. В някои случаи е необходимо диференциране с менингиом, мозъчен абсцес, мозъчен тумор.
Лечение на гъбичен менингит
Основата на терапията е използването на антимикотични фармацевтични продукти. Преди да се получат резултатите от определянето на чувствителността, лечението се провежда емпирично, след това - като се вземат предвид получените данни. Използват се следните опции за лечение:
Монотерапия. Провежда се чрез бавно интравенозно вливане на противогъбични препарати. Ако има доказателства, е възможно интратекално приложение на лекарството чрез лумбална или камерна пункция. Лечението се провежда дълго време (1. 5-2/ 5 месеца) до пълна рехабилитация на цереброспиналната течност.
Комбинирано лечение. Провежда се с комбинация от противогъбични лекарства. Този тип терапия се счита за ефективна при пациенти с криптококова инфекция. Оптималната комбинация от лекарства все още не е намерена.
Антирецидивна терапия. Тя е необходима за предотвратяване на рецидив на заболяването, дори в случай на пълна рехабилитация на цереброспиналната течност от патогена. Лекарството по избор е флуконазол.
Паралелно се провежда симптоматична терапия. Облекчаването на повръщането се постига чрез употребата на антиеметици, вътречерепното налягане се понижава чрез диуретици, а конвулсивният синдром се лекува с антиконвулсанти.
Прогноза и превенция на гъбичен менингит
Навреме започналата, правилно подбрана терапия ви позволява да спасите живота на пациента, да постигнете неговото възстановяване. Прогнозата при гъбичен менингит зависи от възрастта, състоянието на имунната система, навременността на терапията, скоростта на рехабилитация на цереброспиналната течност в отговор на лечението.
Рецидивиращият гъбичен менингит се наблюдава в 40% от случаите. В случай на възстановяване са възможни остатъчни ефекти под формата на трайно повишаване на вътречерепното налягане, епилепсия и когнитивно увреждане.
50% от оцелелите новородени имат хидроцефалия, 56% имат умствена изостаналост поради самата болест и токсичния страничен ефект на антимикотиците.
Основните превантивни мерки се състоят в прилагането на мерки за укрепване на имунитета и предотвратяване на разпространението на ХИВ. Вторичната профилактика се свежда до наблюдение на рехабилитацията на цереброспиналната течност, адекватно антирецидивно лечение.
Коментари