Инфекциозната мононуклеоза се причинява от вируса на Епщайн-Бар (EBV, човешки херпес вирус тип 4), проявите на заболяването са обща слабост, треска, фарингит и подути лимфни възли.
Тежката обща слабост може да продължи седмици или месеци. Понякога се наблюдават сериозни усложнения, включително нарушени дихателни пътища, разкъсване на далака и неврологични синдроми. Диагнозата се поставя клинично или чрез серологичен анализ. Поддържащо лечение.
Epstein-Barr Virus е херпесен вирус, който заразява 50% от децата под 5 години. Преносителят му е човек.
Патофизиология
След първоначална репликация в назофаринкса вирусът заразява В клетките. Морфологично анормалните (нетипични) лимфоцити се развиват главно от CD8 + Т клетки, които реагират на инфекция.
След първичната инфекция вирусът Epstein-Barr остава в организма гостоприемник, главно в В клетки, за цял живот, след което възниква нестабилна безсимптомна екскреция на вируса от клетките на орофаринкса. Вирусът може да бъде открит в орофарингеалните секрети при 15-25% от здравите възрастни, серопозитивни за вируса на Епщайн-Бар.
Вирусът на Епщайн-Бар не се открива в източници на околната среда и не е много заразен. Предаването може да се случи чрез преливане на кръвни продукти, но много по-често предаването става с целувки между неинфектиран и серопозитивен човек, който безсимптомно преминава вируса на Epstein-Barr. Само около 5% от пациентите се заразяват с този вирус от човек, който има остра инфекция. Ранното предаване в детството се среща по-често сред ниските социално-икономически групи и при тесни условия на живот.
Симптоми и признаци
При повечето малки деца първичната инфекция с Епщайн-Бар, протича безсимптомно. Признаци на инфекциозна мононуклеоза се развиват най-често при по-големи деца и възрастни.
Инкубационният период е приблизително 30-50 дни. Треска, фарингит и аденопатия има при повечето пациенти. Умората може да продължи месеци, но обикновено е максимална през първите 2-3 седмици. Треската обикновено достига максимум следобед или рано вечер, с температури до 39. 5 ° C, но може да бъде по-висока - 40. 5 ° C.
Клиничната картина на фарингит може да бъде тежка със силна болка и ексудативен симптом и може да наподобява стрептококов фарингит. Аденопатията (увеличени лимфни възли) обикновено е симетрична и може да засегне всяка група лимфни възли, особено предните и задните шийни прешлени. Аденопатията може да е единственото проявление.
Спленомегалия (увеличен далак), която се среща в приблизително 50% от случаите, е максимална през 2-ра и 3-та седмица и обикновено се проявява само с леко осезаем връх на далака. Може да се открие лека хепатомегалия (увеличен черен дроб) и болезненост на черния дроб. Пациентите по правило имат оток около очите и палатални петехии. Макулопапуларният обрив (плоски и повдигнати кожни лезии) се среща по-рядко и рядко е жълтеница.
Усложнения
Въпреки че възстановяването обикновено е пълно, усложненията могат да бъдат значителни.
Вирусът на Епщайн-Бар е статистически свързан с откриването и вероятно играе роля в развитието на лимфома на Бъркит, някои В-клетъчни тумори при имунокомпрометирани пациенти, както и на назофарингеалния карцином. Вирусът на Epstein-Barr не причинява синдром на хроничната умора. Обаче понякога може да предизвика синдром на треска, междинен пневмонит, панцитопения и увеит (т.е. хронично активен вирус на Epstein-Barr).
Неврологичните усложнения са рядкост, но могат да включват енцефалит, припадъци, синдром на Гилен-Баре, периферна невропатия, асептичен менингит, миелит, парализа на черепния нерв и психоза. Енцефалитът може да се прояви като мозъчна дисфункция, а в някои случаи може да бъде мащабен и бързо прогресиращ, както при херпетичния енцефалит, но обикновено се самоограничава.
Хематологичните усложнения обикновено спират самостоятелно. Те включват гранулоцитопения, тромбоцитопения и хемолитична анемия. Преходна лека гранулоцитопения или тромбоцитопения се среща при приблизително 50% от пациентите; тежки случаи, свързани с бактериална инфекция или кървене, се срещат по-рядко. Хемолитичната анемия често се наблюдава поради специфични антитела.
В руптура на слезката може да има сериозни последствия. Разкъсването може да е резултат от уголемяване на далака и тумора на капсулата, които са максимални 10-21 дни след развитието. История на нараняване има само приблизително в половината от пациентите. Разкъсването обикновено е болезнено, но понякога причинява безболезнена хипотония.
Респираторните усложнения включват понякога запушване на горните дихателни пътища поради фарингеално или паратрахеално увеличение на лимфните възли. Усложненията на дихателната система могат да бъдат лекувани с кортикостероиди. Клинично неизразените междинни белодробни инфилтрати се откриват главно при деца и обикновено са видими само с рентгенография.
Чернодробните усложнения включват повишени нива на аминотрансфераза (приблизително 2–3 пъти нормални, връщане към изходните стойности след 3–4 седмици); те се наблюдават при приблизително 95% от пациентите. Ако се открие жълтеница или по-изразено повишаване на нивото на ензима, тогава трябва да се предложат други причини за хепатит.
Бързо развиващата се инфекция с вируса на Epstein-Barr се среща спорадично, но може да се наблюдава при семейства, особено при такива, при които се наблюдава X-свързан лимфопролиферативен синдром. Оцелелите след тази първична инфекция вируса на Epstein-Barr са изложени на риск от развитие на агаммаглобулинемия или лимфом.
Диагностика
Прави се тест за хетерофилни антитела, а понякога тест за серология на вируса на Епщайн-Бар.
Инфекциозната мононуклеоза трябва да се подозира при пациенти с типични симптоми и признаци. Ексудативният фарингит, уголемяването на предните шийни лимфни възли и повишената температура могат да бъдат клинично неразличими от симптомите, причинени от β-хемолитични стрептококи от група А. Въпреки това, аденопатията на гърба на шията или генерализираната аденопатия или хепатоспленомегалия е по-показателна за инфекциозна мононуклеоза. Важно е откриването на стрептококи в орофаринкса да не изключва инфекциозната мононуклеоза.
Първичната HIV инфекция (СПИН) може да се прояви с клинична картина, наподобяваща остра инфекция на Епщайн-Бар. Ако пациентите имат рискови фактори за ХИВ инфекция, трябва да се направи изследване за откриване на антигена на р24, количествено определяне на броя на РНК на ХИВ и CD4 + и серология на вируса на Епщайн-Бар. Имуносорбентният тест за ХИВ (ELISA) / Western blotting обикновено е отрицателен по време на остра инфекция и следователно не е полезен при ранна първична HIV инфекция.
Възможни трудности
Първичната инфекция с ХИВ може да бъде подобна на острата инфекция с Епщайн-Бар: пациентите с рискови фактори за ХИВ инфекция трябва да преминат количествен тест за ХИВ РНК и анализ на р24 антиген (ELISA/Western блотирането обикновено е отрицателно по време на остра инфекция с ХИВ).
Цитомегаловирусът може да причини синдром, подобен на инфекциозна мононуклеоза, с атипична лимфоцитоза, както и хепатоспленомегалия и хепатит, но обикновено без тежък фарингит. Токсоплазмозата, хепатит В, рубеола или атипични лимфоцити, свързани с нежелани реакции към лекарство, също могат да причинят инфекциозни синдроми като мононуклеоза. Тези синдроми обикновено се различават по други клинични симптоми, както и по резултатите от специфични лабораторни изследвания.
Лабораторната диагностика обикновено включва общ кръвен тест и серологичен тест за вируса на Epstein-Barr. Морфологично атипичните лимфоцити съставляват до 30% от белите кръвни клетки. Въпреки че отделните лимфоцити могат да бъдат подобни на левкемичните лимфоцити, лимфоцитите са хетерогенни, което е малко вероятно при левкемия.
Атипичните лимфоцити също могат да присъстват при ХИВ или цитомегаловирусна инфекция, хепатит В, грип В, рубеола или други вирусни заболявания, така че диагнозата изисква серологичен анализ. Въпреки това, много голям брой атипични лимфоцити, като правило, се наблюдава само при първичния вирус на Epstein-Barr и цитомегаловирусната инфекция. Два серологични теста се използват за диагностициране на остра инфекция с Epstein-Barr: тест за хетерогенен антиген и специфичен тест за вируса на Epstein-Barr.
Хетерогенните антитела се измерват чрез използване на различни видове аглутинация (монопод). Тези антитела обаче присъстват само при 50% от пациентите на 5 години и приблизително 80–90% от подрастващите и възрастните. Важно е, че анализът за хетерогенни антитела може да бъде фалшиво положителен при някои пациенти с остра HIV инфекция. Титърът и разпространението на тези антитела се увеличават на 2-ра и 3-та седмица на заболяването. По този начин, ако диагнозата е много вероятна, но анализът за хетерогенни антитела е отрицателен, тогава е разумно да се повтори след 7-10-ия ден от заболяването.
Ако анализът остане отрицателен, трябва да се определят антитела срещу вируса на Епщайн-Бар. Наличието на IgG антитела към капсидния антиген на вируса на Epstein-Barr показва първична инфекция на вируса Epstein-Barr (тези антитела изчезват в рамките на 3 месеца след заразяването).
IgM антителата към капсидния антиген на вируса на Epstein-Barr се развиват по-късно (вероятно след 8 седмици) при остра инфекция с вируса на Epstein-Barr и продължават да съществуват цял живот. Ако титрите на антитяло на вируса на Epstein-Barr са отрицателни или показват отдалечена инфекция (т.е. положителни за IgG антитела и отрицателни за IgM антитела), трябва да се обмислят други диагнози (например остра HIV инфекция, цитомегаловирусна инфекция).
Прогноза
Инфекциозната мононуклеоза обикновено отминава сама по себе си. Продължителността на заболяването е различна; острата фаза продължава приблизително 2 седмици. Като цяло 20% от пациентите могат да се върнат на училище или да работят в рамките на 1 седмица, а 50% в рамките на 2 седмици. Умората може да продължи още няколко седмици или в 1-2% от случаите в продължение на много месеци. Смъртта влиза на 1%, главно поради усложнения (напр. Енцефалит, разкъсване на далака, запушване на дихателните пътища).
Лечение
Кортикостероидите могат да бъдат полезни при тежки заболявания.
Поддържащо лечение. Пациентите с инфекциозна мононуклеоза се нуждаят от почивка по време на острата фаза, но те могат да бъдат активни за намаляване на треската, фарингита и неразположението. За да се предотврати разкъсване на далака, пациентите трябва да избягват повдигане на тежести и контактни спортове в продължение на 1 месец след появата на спленомегалия и през целия период на уголемяване на далака (което може да се контролира чрез ултрасонография).
Въпреки че кортикостероидите ускоряват намаляването на треската и намаляват фарингита, те не трябва да се използват в случай на заболяване без усложнения. Кортикостероидите могат да бъдат полезни при усложнения като заплаха от обструкция на дихателните пътища, тежка тромбоцитопения и хемолитична анемия. Въпреки че пероралният или интравенозният ацикловир намалява разпространението на орофаринкса на вируса на Epstein-Barr, няма убедителни доказателства, които да гарантират клиничното му възстановяване с неговата употреба.
