Дифтерията е животозастрашаващо инфекциозно заболяване. Децата на възраст 3–7 години са най-податливи на него, през последните години честотата на заболелите подрастващи и възрастни се увеличава.
Протича под формата на остро възпаление на горните дихателни пътища, главно фаринкса (приблизително в 90% от случаите), носа, кожата на местата с увреждане, очите или гениталиите.
Основната заплаха обаче не е възпалението, а отравянето с токсин, който се произвежда от бактерията, причинител на заболяването, от която главно са засегнати сърдечно-съдовата и нервната система.
Причини за дифтерия
Причинителят на дифтерията е Corynebacterium diphteriae - грам-положителни бактерии под формата на пръчки с характерни луковични удебелявания в краищата, които се поставят по двойки в тампони, под ъгъл под формата на римска цифра V. Дифтерийните бацили отделят дифтериен токсин, ензимът невраминидаза и други биохимично активни съединения в процеса на живот.
Синтезът на дифтериен токсин от микробни клетки се контролира от специален токсинен ген. Бактериите могат да го загубят в процеса на живот, губейки заедно с него способността си да произвеждат токсин (токсигенност). И, напротив, първоначално нетоксигенните щамове могат да придобият патогенни свойства, за щастие това се случва изключително рядко.
Дифтерийният токсин причинява увреждания не само на местата, където се размножават бактериите, като лигавиците на дихателните пътища, но и на много тъкани и органи в цялото тяло.
Дифтерията се предава по въздушно-капков път от пациенти с дифтерия или от здрави носители на инфекция, много по-рядко чрез домакински предмети.
Рискова група за дифтерия
Децата на възраст 3–7 години са най-податливи на дифтерийна инфекция, но през последните години честотата на подрастващите и възрастните се увеличава.
Източникът на инфекция са болни хора или здрави преносители на токсигенни бактерии. Най-заразни са дифтерията на фаринкса, носа и ларинкса, тъй като те активно отделят патогени на болестта с издишания въздух. Пациентите с дифтерия на очите и кожата могат да разпространят инфекцията чрез контакт (ръце, предмети от бита).
Здравите носители на бактерии са много по-малко заразни, но отсъствието на каквито и да било външни признаци на тяхното състояние не им позволява да контролират разпространението на инфекцията, тъй като те могат да бъдат открити само случайно по време на масови диспансерни прегледи. В резултат на това повечето случаи на инфекция с дифтерия се дължат на контакт със здрави носители на дифтериен бацил.
Инкубационният период (времето от момента на заразяване до появата на първите признаци на болестта) е 2-10 дни.
Дифтериен токсин
Токсинът, произведен от дифтериен бацил, се състои от няколко компонента. Един от тях, ензимът хиалуронидаза, унищожава в капилярите хиалуроновата киселина и повишава тяхната пропускливост, което води до кръвоизлив от кръвоносните съдове и импрегниране на околните тъкани с кръвна плазма с отлагането на фибриноген протеин.
Вторият компонент - некротоксинът, унищожава епителните клетки с освобождаването на ензима тромбокиназа от тях. Тромбокиназата насърчава превръщането на фибриноген във фибрин и образуването на фибринов филм върху повърхността на тъканите. Под действието на дифтериен токсин върху сливиците, които са покрити с няколко слоя епителни клетки, се образува фибринов филм, проникващ дълбоко в епитела на сливиците и плътно споен към него.
Третият (основен) компонент - самият токсин е в състояние да блокира процесите на клетъчното дишане и синтеза на протеинови молекули. Най-чувствителни към неговото действие са капилярите, миокардните клетки и нервните клетки. В резултат на това се развива миокардна дистрофия и инфекциозно токсичен миокардит, увреждането на капилярите води до токсичен шок, увреждането на Швановите клетки (спомагателни клетки на нервната тъкан) води до демиелинизация на нервните влакна (разрушаване на електрически изолиращия слой на миелина с нарушено провеждане на нервните импулси по нервните влакна). Освен това дифтерийният токсин причинява обща интоксикация на организма.
Симптоми и протичане на дифтерия
Фарингеалната дифтерия обикновено започва с леко повишаване на температурата, лека болезненост при преглъщане, зачервяване и подуване на сливиците, образуване на специфична мембранозна плака върху тях, увеличаване на горните шийни лимфни възли. Цветът на лигавицата обикновено е бял през първите 2-3 дни на заболяването, но след това придобива сив или жълтеникаво-сив цвят. След около седмица болестта или завършва с възстановяване (лека форма, като правило, при тези, ваксинирани срещу дифтерия), или преминава в по-тежка токсична форма поради системния ефект на дифтерийния токсин.
Токсичната форма на дифтерия винаги протича много тежко. Характеризира се с много висока телесна температура (39, 5-41, 0 ° C), силно главоболие, сънливост и апатия. Кожата става бледа, отбелязва се сухота в устата, повтарящо се повръщане и коремна болка са възможни при деца.
Подуването на сливиците става изразено, може да доведе до пълно затваряне на входа на фаринкса, разпространява се до мекото и твърдо небце, често и към назофаринкса, дишането е затруднено, гласът често става носен. Плаката се разпространява във всички тъкани на орофаринкса. Класически признак на токсичната форма на дифтерия на фаринкса е оток на подкожната тъкан в шията, а понякога и в гърдите, в резултат на което кожата придобива желатинова консистенция. Предните горни шийни лимфни възли са значително увеличени и болезнени.
Дифтерията на носа възниква на фона на нормална или леко повишена телесна температура, няма интоксикация. Серозно-гноен или кръвно-гноен секрет се вижда от носните проходи. По страните на носа, бузите, челото и брадичката се появяват области на „сълзене” и след това сухи корички. Налепи се наблюдават вътре в носа. Патологичният процес може да засегне и синусите. При токсична форма се наблюдава оток на подкожната тъкан на бузите и шията.
Дифтерията на окото протича като банален конюнктивит и се характеризира с умерена хиперемия и оток на конюнктивата на клепача, малко количество серозно-гноен секрет от конюнктивалната торбичка (катарална форма). Мембранозната форма се проявява с ясно изразен оток на клепачите, наличието върху конюнктивата на трудно отстраними филми със сивкаво-бял цвят. Токсичната форма също е придружена от подуване на влакното около орбитата.
Дифтерията на кожата води до продължително незаздравяване на всякакви кожни лезии, хиперемия, върху кожата има мръсно сиво покритие и се забелязва плътна инфилтрация на околната кожа.
Диагностициране на дифтерия
Диагностицирането на дифтерията се извършва въз основа на данни от преглед на пациента и резултати от тестове. Когато се изследва за диагностициране на дифтерия, се проверяват следните признаци: наличието на характерни филми, както и затруднено дишане и хрипове при вдишване, нехарактерни за възпалено гърло, лаеща кашлица. По-трудно е да се диагностицира дифтерия по характерните клинични признаци на леко заболяване.
Анализи:
Пълна кръвна картина - признаци на остър възпалителен процес.
Микроскопски изследвания на намазка (бактериоскопия) - идентифициране на характерни бактерии Corynebacterium diphteriae.
Бактериологични изследвания - посявка на биологичен материал върху специална хранителна среда и отглеждането на колонии от микроорганизми.
Определяне на нивото (титъра) на антитоксичните антитела (висок титър 0, 05 IU / ml и по-високо елиминира дифтерия).
Серологично изследване - определяне на специфични антитела в кръвния серум чрез методите на RPHA, ELISA и др.
Фарингеалната дифтерия трябва да бъде разграничена от остър тонзилит (фоликуларна и лакунарна форма), тонзилит на Симановски-Винсент (гъбична инфекция), сифилитичен тонзилит, макетна ангина с инфекциозна мононуклеоза, паратониларен абсцес, паротит, левкемия.
Лечение на дифтерия
Всички пациенти с дифтерия, независимо от тежестта на състоянието, трябва да бъдат хоспитализирани в болница за инфекциозни заболявания.
Лечението е следното:
Диета - обогатена, висококалорична, внимателно приготвена храна.
Етиотропната терапия (тоест насочена към премахване на причината за заболяването) - въвеждането на антидифтериен серум (PDS), дозата и броя пъти на приложение зависят от тежестта и формата на заболяването. При лека форма, PDS се прилага веднъж мускулно в доза 20-40 000 IU, при умерена форма - 50-80 хиляди IU веднъж или, ако е необходимо, многократно в същата доза след 24 часа.
При лечение на тежка форма на заболяването общата доза се увеличава до 90-120 хиляди IU или дори до 150 000 IU (инфекциозно-токсичен шок, DIC). В този случай 2/3 от дозата се прилага веднага, а през първия ден от хоспитализацията трябва да се приложи 3/4 от общата доза.
Антибиотици: при леки форми - еритромицин, рифампицин вътрешно, при умерени и тежки форми - инжектиране на пеницилини или цефалоспорини. Курсът продължава 10-14 дни. Антибиотиците не влияят на дифтерийния токсин, но намаляват броя на бактериите, които го произвеждат.
Локално третиране - изплакване и напояване с дезинфекционни разтвори.
Детоксикационна терапия с глюкозо-солни разтвори, като се отчита дневната нужда от течност и нейните загуби (умерена и тежка форма).
Глюкокортикостероиди – при умерени и тежки форми.
Лечението на бактериални носители се провежда с антибиотици: тетрациклини (деца над 9 години), еритромицин, цефалоспорини на фона на обща укрепваща терапия и елиминиране на хронични огнища на инфекция.
Усложнения при дифтерия
Сред най-сериозните усложнения от дифтерия върху сърдечно-съдовата система могат да се разграничат миокардит, аритмия.
Неврологичните усложнения на дифтерията са причинени от увреждане на различни черепни и периферни нерви и се проявяват с акомодационна парализа, страбизъм, пареза на крайниците, а в по-тежки случаи - парализа на дихателните мускули и мускулите на диафрагмата.
Вторичните усложнения на дифтерията са такива тежки патологични състояния като остър мозъчно-съдов инсулт, тромбоза, емболия, метаболитна енцефалопатия, мозъчен оток, токсично увреждане на бъбреците, дифтериен хепатит, както и инфекциозен токсичен шок и DIC (синдром на десуминирана интраваскуларна коагулация) нарушение на системата за коагулация). Токсичната форма на дифтерия може да доведе до остра бъбречна, сърдечно-съдова, респираторна или мултиорганна недостатъчност.
Неспецифичните усложнения на дифтерията са ператонзиларен абсцес, отит, пневмония.
Превенция на дифтерия
Ваксинацията е единственият сигурен метод за предпазване от болестта. Ваксинацията срещу дифтерия се провежда с токсоид, т.е. инактивиран токсин. В отговор на въвеждането му в тялото се образуват антитела срещу дифтериен токсин, а не срещу Corynebacterium diphteriae. Дифтерийният токсоид е част от комбинирани ваксини, включени в задължителния имунизционен календар.
